Χειρουργική Αορτής
Η διάγνωση ανευρύσματος αορτής φτάνει σχεδόν πάντα απροειδοποίητα, μέσα από μια εξέταση που έγινε για άλλο λόγο. Η πρώτη πληροφορία που χρειάζεται ο ασθενής δεν είναι πόσο επικίνδυνο είναι, αλλά αν χρειάζεται επέμβαση τώρα ή παρακολούθηση.
Τι είναι το ανεύρυσμα αορτής
Η αορτή είναι το μεγαλύτερο αγγείο του σώματος. Ξεκινά από την καρδιά και τροφοδοτεί με αίμα ολόκληρο τον οργανισμό. Ανεύρυσμα ονομάζεται η παθολογική διάταση του τοιχώματός της, όταν η διάμετρος υπερβεί κατά τουλάχιστον πενήντα τοις εκατό τη φυσιολογική.
Το τοίχωμα της αορτής διαθέτει ελαστικές ίνες που της επιτρέπουν να διαστέλλεται σε κάθε καρδιακό παλμό. Όταν οι ίνες αυτές εκφυλιστούν, το τοίχωμα χάνει την αντοχή του και διατείνεται προοδευτικά. Όσο μεγαλώνει η διάμετρος, τόσο αυξάνεται η τάση που ασκείται στο τοίχωμα, και η διαδικασία τείνει να αυτοσυντηρείται.
Τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής δεν προκαλούν συμπτώματα. Δεν πονούν, δεν περιορίζουν τη δραστηριότητα και δεν γίνονται αντιληπτά. Ανακαλύπτονται τυχαία σε ακτινογραφία θώρακος, σε υπερηχογράφημα καρδιάς ή σε αξονική τομογραφία που έγινε για εντελώς άσχετο λόγο.
Ανιούσα, τόξο, κατιούσα
Η αντιμετώπιση διαφέρει ριζικά ανάλογα με το τμήμα που έχει διαταθεί.
Ανιούσα αορτή
Το τμήμα που ξεκινά αμέσως μετά την αορτική βαλβίδα. Είναι η συχνότερη εντόπιση και αυτή που αντιμετωπίζεται χειρουργικά, με αντικατάσταση του διατεταμένου τμήματος με συνθετική πρόθεση. Συνδέεται συχνά με δίπτυχη αορτική βαλβίδα ή με παθήσεις του συνδετικού ιστού.
Αορτικό τόξο
Από εδώ εκφύονται τα αγγεία που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο και τα άνω άκρα. Είναι το τεχνικά απαιτητικότερο τμήμα, γιατί η επέμβαση απαιτεί προσωρινή διακοπή της ροής και ταυτόχρονη προστασία του εγκεφάλου.
Κατιούσα θωρακική αορτή
Αντιμετωπίζεται κατά κύριο λόγο ενδαγγειακά. Μια ενδοπρόθεση εισάγεται από τη μηριαία αρτηρία και τοποθετείται στο σημείο του ανευρύσματος, χωρίς άνοιγμα του θώρακα.
Πότε χειρουργείται
Η απόφαση βασίζεται σε τρεις παραμέτρους: τη διάμετρο, τον ρυθμό αύξησης και την υποκείμενη αιτία. Οι γενικές κατευθύνσεις για την ανιούσα αορτή είναι οι ακόλουθες.
| Κατάσταση | Ενδεικτικό κατώφλι επέμβασης |
|---|---|
| Ανεύρυσμα ανιούσας χωρίς άλλους παράγοντες | Περίπου 55 χιλιοστά |
| Δίπτυχη αορτική βαλβίδα με παράγοντες κινδύνου | Περίπου 50 χιλιοστά |
| Σύνδρομο Marfan ή άλλη πάθηση συνδετικού ιστού | Περίπου 45 έως 50 χιλιοστά |
| Ταυτόχρονη επέμβαση αορτικής βαλβίδας | Περίπου 45 χιλιοστά |
| Ταχεία αύξηση διαμέτρου | Άνω των 3 έως 5 χιλιοστών ετησίως |
| Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού | Χαμηλότερο κατώφλι, εξατομικευμένα |
Τα κατώφλια αυτά είναι ενδεικτικά και όχι απόλυτα. Λαμβάνονται υπόψη το ύψος και η επιφάνεια σώματος του ασθενούς, καθώς μια διάμετρος πενήντα χιλιοστών έχει διαφορετική σημασία σε άτομο ύψους ενός μέτρου και εξήντα από ό,τι σε άτομο ενός μέτρου και ενενήντα. Συνυπολογίζονται επίσης η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό και ο συνολικός χειρουργικός κίνδυνος.
Ο λόγος για τον οποίο η επέμβαση γίνεται προληπτικά είναι σαφής. Στόχος δεν είναι η θεραπεία συμπτωμάτων, αφού δεν υπάρχουν, αλλά η αποτροπή του διαχωρισμού και της ρήξης, δηλαδή δύο επειγόντων και δυνητικά μοιραίων καταστάσεων. Μια προγραμματισμένη επέμβαση σε σταθερό ασθενή είναι ασύγκριτα ασφαλέστερη από την ίδια επέμβαση σε συνθήκες επείγοντος.
Όταν αρκεί η παρακολούθηση
Η πλειονότητα των ανθρώπων με διάταση της αορτής δεν χρειάζεται άμεση επέμβαση. Χρειάζεται όμως συστηματική παρακολούθηση, η οποία δεν πρέπει να παραλείπεται.
- Απεικονιστικός έλεγχος με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία, σε συχνότητα που καθορίζει ο ιατρός ανάλογα με τη διάμετρο και τη σταθερότητα του ευρήματος.
- Αυστηρή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Είναι ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου.
- Πλήρης διακοπή του καπνίσματος.
- Αποφυγή άρσης μεγάλων βαρών και ασκήσεων που προκαλούν απότομες αυξήσεις της πίεσης. Η αερόβια άσκηση μέτριας έντασης όχι μόνο επιτρέπεται αλλά ενθαρρύνεται.
- Έλεγχος πρώτου βαθμού συγγενών, όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ή πάθηση συνδετικού ιστού.
Το ουσιώδες μήνυμα είναι ότι το ανεύρυσμα υπό παρακολούθηση δεν αποτελεί επικείμενο κίνδυνο. Είναι μια κατάσταση που παρακολουθείται μεθοδικά και αντιμετωπίζεται σε προγραμματισμένο χρόνο, όταν και εφόσον χρειαστεί.
Η επέμβαση χωρίς στερνοτομή
Η αντικατάσταση της ανιούσας αορτής πραγματοποιείται μέσω περιορισμένης πρόσβασης, χωρίς πλήρη διάνοιξη του στέρνου. Το διατεταμένο τμήμα αφαιρείται και αντικαθίσταται με συνθετική πρόθεση, ανθεκτική για μια ολόκληρη ζωή.
Όταν η αορτική βαλβίδα είναι φυσιολογική, διατηρείται. Όταν πάσχει, αντιμετωπίζεται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, είτε με επιδιόρθωση είτε με αντικατάσταση.
Προστασία του εγκεφάλου
Στις επεμβάσεις που επεκτείνονται προς το αορτικό τόξο, το κρίσιμο ζήτημα είναι η προστασία του εγκεφάλου κατά το διάστημα που η ροή διακόπτεται. Στην κλινική εφαρμόζεται επιλεκτική άρδευση των καρωτίδων: ο εγκέφαλος τροφοδοτείται συνεχώς με οξυγονωμένο αίμα μέσω ειδικών καθετήρων, ενώ η επέμβαση εξελίσσεται.
Η τεχνική αυτή εξαλείφει πρακτικά τον κίνδυνο εγκεφαλικής ισχαιμίας, που αποτελεί τη σοβαρότερη ανησυχία σε αυτού του τύπου τις επεμβάσεις, και επιτρέπει στον χειρουργό να εργαστεί χωρίς την πίεση του χρόνου.
Πρόγνωση μετά την επέμβαση
Το ερώτημα για το προσδόκιμο ζωής είναι από τα συχνότερα και η απάντηση είναι σαφώς ενθαρρυντική. Μετά από επιτυχή προγραμματισμένη αντικατάσταση της ανιούσας αορτής, το προσδόκιμο επιβίωσης πλησιάζει αυτό του γενικού πληθυσμού της ίδιας ηλικίας.
Η αιτία είναι ότι η επέμβαση εξαλείφει το πρόβλημα αντί να το διαχειρίζεται. Το πάσχον τμήμα αφαιρείται και αντικαθίσταται με υλικό που δεν διατείνεται και δεν φθείρεται. Ο κίνδυνος διαχωρισμού στο συγκεκριμένο τμήμα εκμηδενίζεται.
Παραμένει αναγκαία η τακτική παρακολούθηση του υπόλοιπου αορτικού δέντρου, καθώς η υποκείμενη προδιάθεση δεν εξαλείφεται, καθώς και η αυστηρή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.
Συχνές ερωτήσεις
Μου βρήκαν ανιούσα αορτή 45 χιλιοστά. Πρέπει να χειρουργηθώ;
Πιθανότατα όχι άμεσα. Στα 45 χιλιοστά, χωρίς άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, η ενδεδειγμένη τακτική είναι συστηματική παρακολούθηση και αυστηρή ρύθμιση της πίεσης. Η απόφαση εξατομικεύεται με βάση το ύψος σας, την ηλικία, την ποιότητα της αορτικής βαλβίδας και το οικογενειακό ιστορικό.
Πόσο γρήγορα μεγαλώνει ένα ανεύρυσμα;
Ο τυπικός ρυθμός είναι περίπου ένα χιλιοστό ετησίως και συχνά λιγότερο. Αύξηση μεγαλύτερη από τρία έως πέντε χιλιοστά τον χρόνο θεωρείται ταχεία και αποτελεί από μόνη της ένδειξη για επέμβαση, ανεξάρτητα από την απόλυτη διάμετρο.
Μπορώ να αθληθώ;
Ναι, με περιορισμούς. Η αερόβια άσκηση μέτριας έντασης, όπως το περπάτημα, η κολύμβηση και το ποδήλατο, είναι ωφέλιμη. Αποφεύγονται η άρση μεγάλων βαρών, οι ισομετρικές ασκήσεις και τα αθλήματα σωματικής επαφής.
Υπάρχει φάρμακο που σταματά τη διάταση;
Δεν υπάρχει αγωγή που να επαναφέρει την αορτή στις φυσιολογικές διαστάσεις. Ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, συνήθως με βήτα-αναστολείς ή αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, επιβραδύνει τη διαδικασία και μειώνει τον κίνδυνο διαχωρισμού.
Είναι κληρονομικό;
Σε ένα ποσοστό των περιπτώσεων ναι. Όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος ή διαχωρισμού, ή διαπιστωμένη πάθηση συνδετικού ιστού, συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος στους πρώτου βαθμού συγγενείς.
Θα χρειαστεί δεύτερη επέμβαση στο μέλλον;
Η συνθετική πρόθεση δεν φθείρεται και δεν χρειάζεται αντικατάσταση. Ενδεχόμενη μελλοντική επέμβαση θα αφορούσε άλλο τμήμα του αορτικού δέντρου, γι’ αυτό και η παρακολούθηση συνεχίζεται.
Έχετε διάγνωση διάτασης της αορτής;
Στείλτε μας την αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία σας. Θα λάβετε σαφή απάντηση για το αν χρειάζεται επέμβαση τώρα, ή παρακολούθηση και με ποια συχνότητα.