Ενδοσκοπικό Bypass Χωρίς Στερνοτομή
Η στεφανιαία παράκαμψη είναι η συχνότερη καρδιοχειρουργική επέμβαση παγκοσμίως. Για δεκαετίες προϋπέθετε διάνοιξη του στέρνου. Σήμερα, στην Κλινική Ελάχιστα Επεμβατικής Καρδιοχειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, πραγματοποιείται αποκλειστικά ενδοσκοπικά.
Τι είναι το ενδοσκοπικό bypass
Η στεφανιαία νόσος είναι η στένωση ή απόφραξη των αγγείων που τροφοδοτούν με αίμα τον καρδιακό μυ. Όταν τα αγγεία αυτά δεν επαρκούν, εμφανίζονται πόνος στο στήθος, δύσπνοια, έντονη κόπωση και σε προχωρημένες περιπτώσεις λιποθυμικά επεισόδια. Το bypass παρακάμπτει τη στένωση: χρησιμοποιώντας ένα υγιές αγγείο του ίδιου του ασθενούς, δημιουργείται νέα διαδρομή που τροφοδοτεί την περιοχή πέρα από την απόφραξη.
Στο ενδοσκοπικό bypass, το χειρουργικό αποτέλεσμα είναι πανομοιότυπο με το κλασικό. Αυτό που αλλάζει είναι η πρόσβαση. Αντί για διατομή του στέρνου, γίνονται τρεις τομές μικρότερες του ενός εκατοστού στο αριστερό πλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Μέσα από αυτές εισάγονται κάμερα υψηλής ευκρίνειας και λεπτά εργαλεία, με τα οποία παρασκευάζεται η έσω μαστική αρτηρία και πραγματοποιείται η αναστόμωση.
Σε ποιους απευθύνεται
- Ασθενείς με τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο που χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση.
- Ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο, στους οποίους η αγγειοπλαστική δεν προσφέρει το ίδιο μακροπρόθεσμο όφελος.
- Διαβητικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο, όπου η χειρουργική παράκαμψη υπερτερεί σταθερά στη μακροχρόνια επιβίωση.
- Ασθενείς με στένωση στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.
- Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από στερνοτομή, όπως όσοι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οστεοπόρωση ή παχυσαρκία.
Πώς γίνεται η επέμβαση
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ο ασθενής τοποθετείται σε ελαφρά πλάγια θέση και ο αριστερός πνεύμονας αποσυμπιέζεται προσωρινά, ώστε να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος εργασίας μέσα στον θώρακα.
Μέσα από τις τρεις μικρές οπές εισάγεται η ενδοσκοπική κάμερα και παρασκευάζεται η έσω μαστική αρτηρία σε όλο της το μήκος. Το αγγείο αυτό αποτελεί το ιδανικό μόσχευμα για την παράκαμψη, με ποσοστά βατότητας που ξεπερνούν το ενενήντα τοις εκατό σε βάθος δεκαετίας. Στη συνέχεια, μέσα από μία εκ των τομών, πραγματοποιείται η αναστόμωση στο στεφανιαίο αγγείο.
Ανάλογα με το περιστατικό, η επέμβαση μπορεί να γίνει σε πάλλουσα καρδιά, χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία. Όπου η εξωσωματική κρίνεται απαραίτητη, εγκαθίσταται περιφερικά, από τα αγγεία της βουβωνικής χώρας, ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε παρέμβαση στο στέρνο.
Πλεονεκτήματα
Σημαντικά λιγότερες επιπλοκές
Η αποφυγή της στερνοτομής εξαλείφει τον κίνδυνο λοίμωξης του στέρνου και μεσοθωρακίτιδας, της σοβαρότερης επιπλοκής της κλασικής καρδιοχειρουργικής. Ταυτόχρονα, μειώνεται δραστικά η ανάγκη για μετάγγιση αίματος και ο κίνδυνος μετεγχειρητικής αιμορραγίας.
Λιγότερος πόνος
Χωρίς διατομή οστού, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι σαφώς μικρότερος και η ανάγκη για ισχυρά αναλγητικά περιορισμένη. Ο χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος, που ταλαιπωρεί ένα μέρος των ασθενών μετά από στερνοτομή, είναι σπάνιος.
Άμεση κινητοποίηση
Ο ασθενής μπορεί να κινηθεί, να σηκώσει τα χέρια του και να κοιμηθεί στο πλάι σχεδόν αμέσως. Δεν υπάρχουν οι περιορισμοί των τριών μηνών που επιβάλλει η πώρωση του στέρνου.
Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα
Οι τομές βρίσκονται στο πλάι του θώρακα, ανάμεσα στα πλευρά, και με τον χρόνο γίνονται σχεδόν αδιόρατες. Δεν υπάρχει ουλή στο κέντρο του στήθους.
Η πορεία της ανάρρωσης
| Χρονικό σημείο | Τι συμβαίνει |
|---|---|
| Ημέρα 0 | Επέμβαση και μεταφορά στη μονάδα αυξημένης φροντίδας. |
| Ημέρα 1 | Αφαίρεση σωλήνωσης, πρώτη έγερση και βάδιση με βοήθεια. |
| Ημέρες 2 έως 3 | Μεταφορά σε θάλαμο, αυτόνομη κίνηση, έναρξη αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. |
| Ημέρες 4 έως 5 | Εξιτήριο, στις περισσότερες περιπτώσεις. |
| Εβδομάδα 2 | Καθημερινό περπάτημα, επιστροφή στην οδήγηση κατόπιν έγκρισης. |
| Εβδομάδες 3 έως 4 | Επιστροφή σε εργασία γραφείου και στις περισσότερες καθημερινές δραστηριότητες. |
| Εβδομάδα 6 | Επανέλεγχος, σταδιακή επάνοδος σε άσκηση και βαρύτερη δραστηριότητα. |
Πότε προτείνεται bypass αντί για stent
Είναι από τα συχνότερα ερωτήματα και δεν έχει μία απάντηση. Η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent είναι λιγότερο επεμβατική και σε αρκετές περιπτώσεις αποτελεί την ενδεδειγμένη λύση, ιδίως σε νόσο ενός αγγείου ή σε επείγοντα έμφραγμα.
Η χειρουργική παράκαμψη πλεονεκτεί σαφώς σε συγκεκριμένες καταστάσεις. Στην πολυαγγειακή νόσο, όπου προσβάλλονται δύο ή τρία αγγεία, το bypass προσφέρει καλύτερη μακροπρόθεσμη επιβίωση και σημαντικά μικρότερη πιθανότητα να χρειαστεί νέα επέμβαση. Το ίδιο ισχύει στη νόσο του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας και στους διαβητικούς ασθενείς, όπου η διαφορά είναι ιδιαίτερα έντονη.
Η ουσιαστική διαφορά βρίσκεται στη φιλοσοφία. Το stent αποκαθιστά τη ροή στο σημείο της στένωσης. Το bypass παρακάμπτει ολόκληρο το πάσχον τμήμα του αγγείου και προστατεύει και από μελλοντικές στενώσεις που θα εμφανιστούν πιο κοντά στην αρχή του. Γι’ αυτό το όφελος του bypass γίνεται μεγαλύτερο όσο περνούν τα χρόνια.
Η απόφαση λαμβάνεται από ομάδα καρδιολόγου και καρδιοχειρουργού, με βάση την ανατομία των αγγείων, τη λειτουργία της καρδιάς, τις συνοδές παθήσεις και την ηλικία. Δεν είναι απόφαση που πρέπει να παίρνει κανείς μόνος του σε έναν διάδρομο νοσοκομείου.
Πότε η ενδοσκοπική προσέγγιση δεν ενδείκνυται
Η ειλικρίνεια σε αυτό το σημείο είναι μέρος της σωστής ιατρικής πράξης. Η ενδοσκοπική τεχνική δεν είναι κατάλληλη για όλους και υπάρχουν περιπτώσεις όπου η κλασική στερνοτομή παραμένει η ασφαλέστερη επιλογή.
- Επείγοντα περιστατικά με αιμοδυναμική αστάθεια, όπου προέχει η ταχύτητα πρόσβασης στην καρδιά.
- Εκτεταμένες συμφύσεις από προηγούμενη επέμβαση στον θώρακα ή από παλαιά πλευριτική νόσο.
- Σοβαρή πνευμονική νόσος που δεν επιτρέπει την προσωρινή αποσυμπίεση του ενός πνεύμονα.
- Ανάγκη ταυτόχρονης αντιμετώπισης πολλαπλών παθήσεων που απαιτούν ευρεία πρόσβαση.
- Ορισμένες ανατομικές παραλλαγές των στεφανιαίων αγγείων ή έντονη ασβέστωση της ανιούσας αορτής.
Σε κάθε περίπτωση, η καταλληλότητα κρίνεται μετά από πλήρη απεικονιστικό έλεγχο και όχι από την προτίμηση σε μια τεχνική. Όταν η ενδοσκοπική προσέγγιση δεν είναι η σωστή επιλογή, ο ασθενής ενημερώνεται ρητά για τον λόγο.
Κόστος και ασφαλιστική κάλυψη
Το κόστος μιας καρδιοχειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τον τύπο της επέμβασης, τη διάρκεια νοσηλείας, τα υλικά που χρησιμοποιούνται και το ασφαλιστικό πλαίσιο του κάθε ασθενούς. Η επέμβαση καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ και από τα ιδιωτικά ασφαλιστήρια συμβόλαια, με όρους που διαφέρουν ανά περίπτωση.
Η ενδοσκοπική προσέγγιση συνήθως συνοδεύεται από βραχύτερη νοσηλεία, γεγονός που επηρεάζει θετικά το συνολικό κόστος. Για συγκεκριμένη εκτίμηση, επικοινωνήστε με το γραφείο μας ώστε να γίνει έλεγχος της κάλυψής σας πριν από οποιαδήποτε δέσμευση.
Συχνές ερωτήσεις
Πόσο διαρκεί η επέμβαση;
Ανάλογα με τον αριθμό των αγγείων που παρακάμπτονται, η επέμβαση διαρκεί συνήθως τρεις έως πέντε ώρες. Ο χρόνος αυτός περιλαμβάνει την ενδοσκοπική παρασκευή του μοσχεύματος, που είναι το πιο απαιτητικό τεχνικά στάδιο.
Πονάει περισσότερο επειδή οι τομές είναι ανάμεσα στα πλευρά;
Όχι. Η αίσθηση τις πρώτες ημέρες μοιάζει με έντονο μυϊκό πιάσιμο στο πλάι και ελέγχεται με συνήθη αναλγησία. Σε σύγκριση με τον πόνο από διατομή του στέρνου, η διαφορά είναι σαφώς υπέρ της ενδοσκοπικής προσέγγισης.
Πότε μπορώ να οδηγήσω ξανά;
Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στην οδήγηση περίπου δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση, εφόσον δεν λαμβάνουν πλέον ισχυρά αναλγητικά και έχουν λάβει σχετική έγκριση στον πρώτο επανέλεγχο. Μετά από στερνοτομή, το αντίστοιχο διάστημα είναι έξι έως οκτώ εβδομάδες.
Είναι το ενδοσκοπικό bypass εξίσου αποτελεσματικό με το κλασικό;
Ναι. Η αναστόμωση που πραγματοποιείται και το μόσχευμα που χρησιμοποιείται είναι τα ίδια. Αυτό που διαφέρει είναι αποκλειστικά η οδός πρόσβασης. Η αποτελεσματικότητα κρίνεται από την ποιότητα της αναστόμωσης, όχι από το μέγεθος της τομής.
Θα χρειαστώ φάρμακα μετά την επέμβαση;
Ναι. Η επέμβαση αποκαθιστά τη ροή αίματος αλλά δεν θεραπεύει την υποκείμενη αθηροσκλήρωση. Η αγωγή, συνήθως με αντιαιμοπεταλιακά και στατίνη, καθώς και η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, του σακχάρου και η διακοπή του καπνίσματος, είναι αυτά που προστατεύουν τα μοσχεύματα μακροπρόθεσμα.
Γιατί δεν μου το πρότεινε ο γιατρός μου;
Η ενδοσκοπική τεχνική απαιτεί ειδική εκπαίδευση, πολυετή εμπειρία και εξειδικευμένο εξοπλισμό. Η πλειονότητα των καρδιοχειρουργών εξακολουθεί να χρησιμοποιεί την κλασική μέθοδο, γι’ αυτό και η εναλλακτική δεν συζητείται πάντα με τον ασθενή.
Μπορώ να έρθω για γνωμοδότηση αν μένω εκτός Αττικής;
Ναι. Η πρώτη αξιολόγηση μπορεί να γίνει εξ αποστάσεως, με αποστολή του απεικονιστικού ελέγχου και των εξετάσεών σας. Δείτε τη σελίδα για τη δεύτερη γνώμη.
Σας έχει προταθεί bypass με διάνοιξη στέρνου;
Πριν προχωρήσετε, αξίζει να γνωρίζετε αν είστε υποψήφιος για ενδοσκοπική προσέγγιση. Στείλτε μας τη στεφανιογραφία και τις εξετάσεις σας για αξιολόγηση.
Ζητήστε Δεύτερη Γνώμη από τον Καθηγητή Σωτήριο Μαρινάκη και λάβετε τεκμηριωμένη, αναλυτική αξιολόγηση πριν πάρετε την τελική σας απόφαση.